今天的文章是来自Jason Eure的客座帖子，Jason Eure是在弗吉尼亚执业的物理治疗师，他喜欢写很多单词，但通常不共享它们。就个人而言，我真的很高兴他决定在这里放这个帖子，因为他是一位出色的临床医生和思想家，我们都可以从中学到一些东西。您可以在Twitter上关注他 @jmeure
网上讨论经常使我想起电影《土拨鼠日》。主题可能会发生变化（干针刺，手动治疗，姿势，贴带等），但随后的讨论几乎总是遵循非常相似的路径。始终将专业知识的主题及其在临床决策中的作用纳入讨论中，以主张或反对采用某些治疗方式。这一点通常与“萨克特凳”类比相吻合，在该类比中，一方谴责反对派在实践中过分依赖单一信息源作为指导，随后迅速提出同样屈尊的反驳，认为专家无法提供可靠数据。双方都可能退出与 支持他们先前存在的信念，我为自己阅读另一个主题而感到失望，希望它可能与常规有所不同。上面的定型讨论是要探讨的主题的雷区；但是，我想解决研究，经验和价值观之间的相互作用。
值得坐的凳子吗？
1996年，大卫·萨克特（David Sackett）发表了一篇名为“循证医学：什么是医学，什么不是医学”的文章。1” 在这里，他和他的合著者阐述了一种相当细微的方法来优化结果，并指出了循证医学：
不是“食谱”药。因为它需要一种自下而上的方法，将最佳的外部证据与个人的临床专业知识和银河体育注册的选择相结合，所以它不会导致奴隶制，食谱式的个人银河体育注册护理.
有趣的是，尽管在大多数讨论中Sackett和凳子的类比是分不开的，但在此原始文本中并没有一次唤起凳子（或“支柱”）的图像。后来创建了该视觉效果，并代表了有助于临床决策过程的三个主要组成部分：临床经验，临床研究和银河体育注册喜好。不幸的是，该图像改变了预期的信息并创建了过于简化的叙述。
重要的是要注意，通常以单独的凳腿形式显示的每个功能部件并不相互排斥。三者之间始终存在着动态相互作用，可指导临床决策。将它们作为单独的领域进行讨论（为简单起见，在本文中已作过一定程度的论述）只会使该概念永久存在，并给该主题带来混乱。
2015年，Roger Kerry及其同事发表了一篇题为“基于什么的证据？”的文章。他们讨论各种形式的外部证据，以及从每种类型的研究设计中推断出哪些信息是合理的至关重要。 2。对于Sackett的大便，需要遵循相同的基本原理。 该图像激发了一个错误的假设，即每个“腿”都为我们提供了相同问题的同等价值的信息。由于其独特的原因，决策过程的每个方面对于制定治疗计划都是必不可少的。
在确定是否存在某些差异时通常会出现差异 有效与有效 或确定某物是否有特定影响时。 因果关系 除非控制可能影响观察结果的所有其他变量，否则不能声明。在非物理科学中，尽管不可能建立完全的因果关系，但我们为自己提供了通过采用科学方法从噪声中滤除信号的最佳机会。进行良好，随机，安慰剂对照的试验通过最大程度地研究所研究的情境因素的内部有效性并将潜在的病因影响降低到最小，从而概括了这一过程。如果不符合该标准，我们不能也不应就任何干预或方式的有效性提出要求；因此，提供外部证据是我们可靠地确定特定效果的唯一可行方法。
但是经验在这个过程中在哪里起作用？那么有效性呢？普遍的论点范围从“我知道这种治疗方法是有效的，因为我看到了积极的效果”到“我不在乎它的“作用方式”，如果它使我的银河体育注册更好，那就很重要。”在临床环境中持续观察到阳性结果后，仅重视临床结果或将某些因果因素归因于干预可能显得合理。但是，这种思考过程很危险。为什么？积累多年的经验并观察数百至数千个数据点如何导致较差的临床决策？
经验与专长
经验和专业知识不是彼此同义的，两者之间没有简单的线性关系。 Choudhry等人进行的一项研究在医学领域尤其证明了这一点。他们在哪里展示
我们对评估临床经验和绩效之间关系的经验研究的系统回顾表明，实践了多年的医生和年龄较大的医生所掌握的事实知识较少，不太可能遵循适当的护理标准，并且银河体育注册病情较差结果。这些效果似乎在那些针对其他已知质量预测指标（例如银河体育注册合并症和医师人数或专长）进行调整的研究中仍然存在。该结果有些自相矛盾，因为通常认为临床经验会增强知识和技能，因此可以带来更好的银河体育注册护理 .3
Resnik和Jensen在物理治疗领域也特别证明了经验和专业知识之间的这种对比，他们得出以下结论：
我们的发现挑战了一个基本假设，即作为理疗师的丰富经验对于理疗师专业知识的发展至关重要.4
这种“反常的结果”在研究我们为什么会跌倒之前很难从表面上接受 随着时间的流逝，决策能力下降。 Choudhry的原因是
我们的发现有许多可能的解释。可能最合理的是医师的“工具包”是在培训期间创建的，可能不会定期更新。年长的医生似乎不太可能采用新近证明的疗法，也不太可能接受新的护理标准。3
那么为什么我们抗拒改变呢？大量的心理学研究可能有助于解释认知僵化以及我们在感知和实际临床影响之间的明显差距。一旦我们针对常见问题采取了特定的哲学立场，就很难改变我们的观点。对象或想法的所有权通常会导致该属性的价值过高（称为 禀赋效应）。因此，当从我们自己的信念中获得新的或矛盾的信息时，与我们过分偏重的，有偏见的观点形成对比时，更容易忽略或忽略。当我们确认治疗的合理性和合理性时，我们每天都会不断加重这种反对。由于这种现象，即使是最善良的人也可以通过歪斜的镜头观看世界。 确认偏差一种选择性的思考方式，个人关注的信息要比与自己当前的叙述相矛盾的信息多得多，这肯定了他们的信念。此外，我们不仅将注意力集中在可以增加当前前景的结果上，而且还对已经有限的样本组进行了研究。许多不满意其进展和/或没有适当反应的银河体育注册是 失访。这创建了一个 生存偏见 在这里，我们仅考虑按最初规定完成治疗计划的银河体育注册-如上所述，这一人群很可能由在一段时间内表现出良好反应的银河体育注册组成。因此，我们进一步陷入有缺陷的临床模式，同时感到合理，因为我们“看到了它的作用”。
当考虑到上述情况时，人们倾向于高估其控制事件的能力（控制幻觉），由于事件的顺序性质，对因果关系做出错误的假设（事后谬误），并错误地发展了对个人经常接触的事物的偏好并赋予其更大的有效性（熟悉原则）-显然，体验式学习不是提供有关治疗干预措施的特定效果或功效的信息的可靠来源。
重要切线：菲利普·泰特洛克（Philip Tetlock）已广泛研究了心理结构，这些结构可能会给人以更多的数据点，使他们的生活更糟。简而言之，那些有概率思考的人持开放态度，认为自己可能是错误的，并且在提供新信息时愿意改变立场，与具有相反特征的人相比，他们具有出色的预测能力5。这些特征在詹森（Jensen）的论文中得到了回应，她在论文中探讨了物理疗法领域的专业知识，对于那些“了解他们自己的局限性，欣赏他们所知道的知识以及他们需要学习的知识，并展现出一种自我反思和重新评估自己的实践的良好能力。4” 然而，至关重要的是要理解采用这样的特征不允许经验回答因果关系或功效问题，它只是减轻了先前概述的认知偏差的负面影响。 （请参见Philip的更多内容 书)
经验案例
尽管有这些局限性，但没有经验就无法成为专家。特定于物理治疗领域，有许多途径可以提高临床表现和后续结果。
首先，将三个凳脚作为动态相互连接的组件的概念圈起来。经验会影响临床医生对研究进行严格评估，吸收和整合的能力。外部证据并非绝对可靠，并且与以下问题相关 出版偏见, 利益冲突, 舞弊, 结果转换, 学术付费专区和 数据虚假陈述 列出一些（请参阅此 发布 进行评论）. 导航这些问题以解密有意义的数据本身需要极端的技能。要适当权衡所提供的证据与已建立的文献体系并在临床上加以应用，还需要做更多的工作。由于研究试验的高度可控性，在非常不同的环境中立即应用概念变得有问题。确定效力所需的高内部有效性的成本大大限制了外部有效性（结果从特定人群向其他人群的转移性）。甚至尝试在相对不同的治疗组中使用多模式治疗方法的实用试验也无法完全复制单个银河体育注册的情况。我们不会在真空中进行治疗，我们的银河体育注册通常会出现多种并存的疾病，心理社会因素，社会经济状况，所需的每日压力需求，时间/资源限制以及偏好（待日后扩展）复制研究中概述的许多治疗范例是不可能的。这是经验不可估量的地方。通过暴露于不同的场景，可以增强在不丢失所提供证据中心意图的情况下更改变量的能力。
其次，尽管赞成或反对将移动屏幕和手动干预结合在一起不在本文讨论范围之内，但经验在这些领域中起着关键作用。在需要特定的感知动作能力或神经肌肉协调能力的任何活动中，故意练习的贡献是不言而喻的。
第三，也是潜在的最重要的是，生活经验可以发展和增强许多社交技能，这对于成功康复至关重要。 最近的证据表明，银河体育注册的期望和治疗联盟在优化治疗效果方面起着不可或缺的作用6,7,8。因此，在银河体育注册中树立信心并建立牢固的融洽关系可能意味着肯定和否定结论之间的差异。社会特征在很大程度上是可遗传的，是个人性格的先天建构，但这并不意味着我们无法改善自己的既定特征。每次社交互动都是学习和适应更好的机会。显然，银河体育注册的人格类型差异很大，治疗师必须灵活地发现并融入适合个体的适当的教育和激励技术，而这种技能只有通过大量现实世界的经验才能获得和增强。
重要切线：通过体验式学习提高所有上述技能取决于个人的自我意识。 如果某人表现出前面讨论过的不灵活的特质，则不考虑他们的能力有提高空间，和/或不知道周围环境向他们提供反馈的可能性；不会有改变的动力。这在社交媒体论坛上经常看到，在这个论坛上，一个人即使没有获得期望的结果，也会在每次讨论中不断使用相同的激进式辩论风格。
病人价值的价值
最后，该模型在哪里适合银河体育注册的喜好？在2014年的系统评价中，Price等人发现，银河体育注册对自己经历的理解与更好的临床结果，更好的医院内银河体育注册安全性以及更少的医疗保健利用率密切相关9。尽管有大量证据表明这一趋势，但证据并非明确。加州大学戴维斯分校的一组研究人员发现，即使在控制基线健康措施的情况下，较高的银河体育注册满意度也与死亡率增加相关。他们认为，医生经常会接受银河体育注册对全民服务的要求，而这种要求几乎没有医疗益处，而这些全民服务可能通过过度治疗，标记或其他因果关系导致医源性伤害。那么，关于服从银河体育注册欲望的这种看似对立的信息，我们该怎么做呢？普莱斯工作中一个未提及的因素是银河体育注册满意度与随后遵守其医疗计划之间的联系。当仅考虑交流技巧方面的满意度时，他们证明不遵守的风险增加了19％9。如果不遵循，即使是最好的治疗计划也会失败。因此，全部证据表明我们必须考虑银河体育注册的满意度以确保依从性，但不能超过我们允许其取代我们的临床专业知识的程度。通过为干预措施提供模棱两可（或几乎模棱两可）的选择，使银河体育注册有选择权，从而在治疗过程中唤起主人翁意识，并有助于银河体育注册满意度和最终的依从性。
但是，当银河体育注册明确要求几乎没有临床效用的治疗时该怎么办？从理论上讲，很容易在沙子上划出线，以表示有益的治疗方式，这些方式是我们认为不合理或只是顺应银河体育注册需求的方式。实际上，此对话充满灰色，并且分界线是可移动的并且模糊。充其量，我们可以通过解释可用证据的共识来教育银河体育注册，并使用适合于银河体育注册优先互动方式的适合的社交技能（再次举例说明“凳腿”的动态性质），并允许他们根据可用信息做出决定。
扭曲的叙事
粪便是循证医学的准确象征的概念是有缺陷的。继续采用这种简化的启发式方法会使一个错误的观念永久存在，即外部证据，临床经验和银河体育注册喜好对相同的问题具有同等的洞察力。每种知识介质都有其固有的价值和固有的局限性，这些局限性决定了它可以在临床决策框架中发挥的作用。将治疗计划的发展描述为逐步完善的过程。外部证据将提供有关各种治疗干预以引起期望的反应的功效的概率信息，经验将使该信息能够根据即时和目标的身体，任务和环境限制进行调整，并且银河体育注册价值将进一步优化选择以改善坚持。
总结一下:
- 外部证据，经验数据和银河体育注册偏好在治疗决策方面均不能提供同等价值。
- 与生俱来的人的特征使经验成为产生关于功效和功效的主张的不良来源。
- 概率地思考，理解自己永远是错误的，以钝化我们思维过程中的内在偏见
- 没有经验就无法获得专业知识；但是，仅仅积累多年的经验并不能自动带来专业知识。
- 银河体育注册的依从性对于积极的临床结果至关重要。治疗计划应重视银河体育注册的喜好，但不能为此牺牲最佳实践。
- 三足凳子（或三根支柱）的类比是对每个信息源能够可靠提供的内容的错误描述。把凳子扔在削木机上。
我鼓励所有读者阅读提供的参考资料，以进一步了解该主题，并阅读Steven Novella，Erik Meira和Kenny Venere的评论，以更全面地了解科学在医疗保健领域的应用。
1. Sackett David L，Rosenberg William M C，Gray J A Muir，Haynes R Brian，Richardson W Scott。循证医学：什么是医学和什么不是BMJ 1996； 312：71
2. Anjum，R. L.，Kerry，R.和Mumford，S. D.（2015），证据基于什么？。 《临床实践评价杂志》，第21期：E11–E12。 doi：10.1111 / jep.12493
3. Choudhry NK，Fletcher RH，Soumerai SB。系统评价：临床经验与医疗质量之间的关系。安实习生。 2005年2月15日； 142（4）：260-73
4. 雷斯尼克，&Jensen，G.M。（2003）。利用临床结果探索物理疗法专家实践的理论。 物理疗法， 83(12),1090-1106. Accessed June 30, 2016. Retrieved from http://ptjournal.apta.org/content/83/12/1090.
5.梅勒斯·B·斯通·E·阿塔纳索夫·P·罗尔博克·N·梅斯·ES·安加尔·L·毕晓普·MM·霍洛维兹·M·默克尔·E·默克情报分析心理学：世界政治中预测准确性的驱动力。 J Exp Psychol应用。 2015年3月； 21（1）：1-14。 doi：10.1037 / xap0000040。 Epub 2015年1月12日。
6. Dunn，Warren R.等。 2013年Neer奖：预测慢性，有症状，全厚度肩袖撕裂不手术治疗失败的预测因素。肩肘外科杂志，第25卷，第8期，1303 – 1311。
7. Chester，R.等。心理因素与肩痛银河体育注册的物理治疗结果相关：一项多中心纵向队列研究。 Br J运动医学。 bjsports-2016-096084在线发布：第一时间：2016年7月21日doi：10.1136 / bjsports-2016-096084
8. Fuentes，J.，Armijo-Olivo，S.，Funabashi，M.，Miciak，M.，Dick，B.，Warren，S.，Rashiq，S.，Magee，D.J.，&Gross，D.P.（2014年）。增强的治疗联盟可调节慢性下腰痛银河体育注册的疼痛强度和肌肉疼痛敏感性：一项实验对照研究。 物理疗法， 94（4），477-489。 2016年7月31日访问。http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20130118.
9. Anhang Price R，MN Elliott，Zaslavsky AM等。检查银河体育注册体验调查在衡量医疗保健质量中的作用。 2014年Med Care Res Rev； 71（5）：522–554
10。 Fenton JJ，Jerant AF，Bertakis KD，Franks P.满意度成本：银河体育注册满意度，医疗保健利用，支出和死亡率的全国研究。拱实习生医学。 2012; 172（5）：405-411。 doi：10.1001 / archinternmed.2011.1662。