我认为，用来快速忽略已发布证据（尤其是那些具有负面结果的证据）的论点之一是内部有效性的观念以外部有效性为代价-本质上说，该试验是“过于控制”的，不能代表证据的有效性。实际在诊所看过的患者，并不能解释某些变量。这是绝对正确的，从研究到实践，存在很多具有普遍性的问题。但是，我不相信这种一般性论点足以令人信服，而无视研究特定疗法的试验结果。

如果设计的试验旨在确定治疗方案 功效（即治疗是否有特定效果），通常会仔细制定纳入和排除标准，以使“理想的患者” —最有可能从研究的治疗中受益的人。这些患者年龄不大，年龄不大，没有严重的疾病，没有服用过多的药物，没有使用其他可能会削弱所研究的治疗益处的治疗方法，但幸运的是，没有任何重大的合并症，有能力往返于众多​​的学习约会，并且由于学习时间的限制，有可能错过工作。 在有效性试验中也是如此，但是也许在较小程度上是由于回答了“这种治疗在现实世界中是否有效？”问题所带来的较严格的控制。

例如，如果您要进行治疗性大白菜摩擦慢性下腰痛的功效试验，则您的入选和排除标准可能如下所示：

从1801年1月至1802年2月从犹他州盐湖城的一家私人诊所招募受试者。为符合资格，患者（男女）年龄必须在18至60岁之间，并且患有慢性腰背痛至少3几个月。如果患者已怀孕，表现出单侧或双侧的根部症状，已确认严重的脊柱病变（包括骨折，肿瘤或其他原因），已确认神经根受压，已接受包括注射在内的最近六周的腰痛治疗，则排除患者，手术或其他物理疗法，或有癌症和/或心肺疾病史。

希望您能看到这些患者为治疗提供了最佳机会，以显示出各种益处。因此，当“理想患者”的试验结果未能显示出任何大的或有意义的效果时，这尤其说明问题。愚蠢地说：“好吧，该试验显示在慢性下腰痛中治疗白菜没有效果，并未真正研究我在诊所看到的患者类型，因此该结果不适用于我的实践”。如果您的65岁，有癌症病史，双侧放射状症状和严重的脊柱病变的患者更有可能对治疗有反应。尽管我会承认，但如果您治疗对白菜有过分爱慕的富裕患者，您也许可以提出这一论点。

在某些特定情况下，结果可能实际上不适用于您的患者， 但是必须有一些重要的理由和令人信服的理由来支持该职位（即使如此，这仍应进行检验）。没有这一点，我们可以简单地忽略几乎所有已发布的证据不适用。研究并不一定要完全复制诊所，而是要回答特定的问题并有助于理解-具有不同水平的明显临床适用性。后来，临床医师可以利用他们的专业知识在现实世界中整合和应用研究结果。简单地指出结果不适用是因为它们太受控制且没有代表性，并不表明我们应该坚持自己的专业水平。

有许多显示功效的治疗方法的例子，未能证明相同程度的功效。这是因为在“完美”和受控的试验条件下翻译和归纳治疗的好处是 真的很难。这样的例子就是运动。运动证明了改善跌倒，心血管疾病，肺病，糖尿病和肥胖等原发和继发并发症的功效。但是在现实世界中，它在有效性方面存在很多麻烦。这不是因为运动不能“起作用”，而是因为难以实施和坚持适当的剂量，所以定期运动很困难。人们有复杂的社会情况，大量合并症和药物，个体压力源，动机变化和其他生物心理因素，这些因素限制了锻炼在现实世界中的有效性。

我也看到了这样的批评，即功效试验不能解释“诊所的气氛”或“临床医师的举止”之类的问题，但这就是重点。在研究卷心菜的治疗功效时，您对卷心菜的特定作用感兴趣- 不是布拉德·皮特（Brad Pitt）在放松的水疗中心摩擦白菜对某人的酸痛的影响，他们会播放自己喜欢的音乐。那是一个不同的研究问题。如果可以合理地认为某治疗无效，那么就可以合理地假定任何现实世界的有效性都与该治疗本身无关。

要声明试验不代表您在诊所看到的患者可能是正确的。认为由于试验不能完全代表您的患者成为忽略结果的理由，而未能提供任何合理的理由说明为什么您的患者比“理想患者”更可能对白菜揉搓（或任何其他治疗）做出反应经常研究将是完全错误的。此外，如果您认为未能说明临床医生愉快的性格是 的 原因是某种特定的治疗方法没有经过严格的测试，也许可以考虑采用另一种方法-好处实际上可能与治疗方法本身无关，而与临床医生如何尊重和同情地照顾其他人有关。这是强大的信息，我们应该利用一些信息， 我们只是不需要继续使用双层治疗.