在有关针灸和针刺来解决痛苦问题的整个论述中，Dunning等人已经表明无能力或不愿意解决我们反对针灸和针刺的有效性的论点。除了就当前的试验数据得出截然不同的结论外，邓宁及其同事还例行地转移了辩论的重点，并提出了与针灸治疗的主要问题没有直接关系的论点。此外，Dunning等人一直在证明基于证据的实践的哲学和实施方面存在根本的误解。他们目前的回答没有什么不同，因为他们在基于证据的实践的概念化过程中犯了几个严重错误。
对于那些错过了本讨论前面部分的人，您可以在下面进行了解：
James Dunning，Raymond Butts的《针灸证据》， 托马斯·佩罗（Thomas Perreault）和菲拉斯·莫拉德（Firas Mourad）
肯尼思·韦纳（Kenneth Venere）和凯尔·里奇韦（Kyle Ridgeway）在临床上没有针灸作用
针灸治疗疼痛和膝骨关节炎的有效性：Dunning等人的充分证据
干草中的针头–对Venere的Dunning等人的答复& Ridgeway
基于证据的实践：Dunning等人的外部临床证据可以提供但不能替代个人的临床专业知识
治疗性或触发点干式针刺有什么问题？凯尔·里奇韦（Kyle Ridgeway）提出的9个考虑因素
辩论 和 论据 对发展至关重要 强烈的批判性思维 并为科学的发展和演进提供了催化剂。我们希望读者能够发现与针灸和干针刺相关的最新交流对我们有帮助。
循证实践不是数学方程式
Dunning等人错误地解释了基于证据的实践，没有比他们选择以三个相等的“支柱”或“三足凳”来指称基于证据的实践更好的例子了。 Dunning等人误解了David Sackett关于临床专业知识，证据和患者价值的作用的说法，从而加深了他们的误解。 以证据为基础的实践由相似的“支柱”组成的想法，如果目的不相同并且可以随意选择，那是完全错误的。 证据，临床经验和患者价值在基于证据的实践哲学中虽然有时是相互重叠的，但都有各自不同的作用。通过以他们的方式引用萨克特的观点，邓宁等人试图以某种方式暗示暗示有某种意义的证据可以抵消相反的临床经验，从而抵消了具有临床意义的效应的存在。如果是这样，证据的作用是什么？这样的断言意味着实际上根本不需要研究，特别是如果它与先前的信念或临床结论相矛盾的话。
具体而言，临床经验在确定疗效或有效性时应没有明显的证据作用，除了在观察性研究和随机试验的情况下是假设产生者外。毕竟，这是因为“经验科学是我们从经验中学习的最系统，最反思的努力” （2013年，Broadbent）。邓宁及其同事对基于证据的做法做出了错误的定义，从而使临床经验和已发表的研究证据具有类似的目的，并在某种程度上争夺至高无上的态度以证明一种疗法是否有效。这绝对不符合循证实践的哲学。
由于临床医生认为某项治疗有效时存在令人难以置信的混淆变量和偏见，因此将个人临床经验正确地置于证据层次的最底层。临床经验的价值不在于其举证作用，而在于其专业知识的发展。 解释研究，整合证据 在独特的患者情况下 其他事情。杰里米·霍维克（Jeremy Howick）更好地将临床经验和专业知识的作用概念化：循证医学需要临床专家来产生和解释证据，执行临床技能，以及将最佳的研究证据与患者的价值观和环境相结合。明确地说，我们绝对不是在宣称临床专业知识是无用的，而是将其用于证据工作会浪费其价值。
在他的社论中医疗逆转：您今天为患者做错了什么？”，丹尼尔·法托维奇（Daniel Fatovich）详细介绍了医学逆转现象，其中质量更好的新证据驳斥了当前的临床实践，后来又发现有多少种有效的治疗方法后来证明是无效的。普遍存在于临床实践中的无效干预问题在医学和物理治疗中广为人知。由于观察到的治疗方法在临床实践中根深蒂固 结果 和热情的倡导者，然后通过随机对照试验对治疗进行适当的审查。法托维奇认为，围绕医学逆转的许多问题反映了我们对专业知识的内在信念的普遍范式， 但是专家常常是错的” （法托维奇2013）在比较试验中显示出不足或无效的结果后，由于热情的专家（通常具有重大的既得利益）吹捧一种特殊的干预措施，无效的治疗常常在临床实践中持续存在。值得注意的是，大卫·萨克特（David Sackett）后来要求强制退休专家，并写道：对于科学的进步，周围仍然有很多专家不健康” （萨克特（Sackett）2000年）
人们需要在特定领域进行实践，进行相关的随机对照试验或接受特定干预的正式培训，以能够有效，准确地解释现有证据的想法不仅是荒谬的，而且是侮辱性的。尽管我们没有宣称接受过针灸的正规培训或已经在临床上使用过这种培训，但我们不了解这对讨论针灸证据的意义如何。关键是不必要的专制，对权威的无端呼吁，以及试图从公认的权威立场上进行争论。
这种策略会营造一种文化，在这种文化中，只有“少数人”被允许讨论文学的现状。这通过创建错误的二分法而阻碍了科学的进步，在二分法中，只有某些临床机构才有资格对研究发表评论或进行评论。 邓宁（Dunning）等人的立场是不可接受的，与任何有专家但没有权威的有科学依据的学科的做法都不一样。例如，我们目前尚未接受过顺势疗法方面的培训，还没有进行过任何研究顺势疗法来缓解疼痛的试验，但是我们相当有信心，这种疗法没有效果，只不过是精心配制的水。由于我们缺乏顺势疗法的经验而拒绝这种批评是荒谬的。此外，还必须问：物理治疗师是否没有资格对围绕肌肉骨骼疾病的一般医学管理的研究进行批评？过度使用影像？卫生服务和公共政策？脊柱手术？灵气？颅ac疗法？清单继续。
我们对这种策略深感失望，并将其视为反对反议的不佳尝试。科学素养和对文学的批判性评价在任何一个实践领域都不是唯一的，但实际上是医学界的普遍共性。该论点是Dunning等人试图将目标位置从其继续误解和错误陈述有关针灸益处的所有证据中转移出来的另一个示例。我们拒绝容忍这样的含义，即我们的实践环境以及缺乏针对特定干预措施的正规培训会限制我们解释或讨论针对特定干预措施的研究的能力。
针灸是戏剧性的安慰剂
关于邓宁等人的观点，研究支持针灸作为一种有效的疼痛治疗方法，我们再次强烈不同意。我们的结论是，临床试验证据不胜枚举说明，针灸并不是一种针灸疗法。 有效或无效 治疗痛苦的问题。该结论与现有的最高质量证据相吻合，下面将对此进行详细说明，并在我们之前的答复中进行了详尽的介绍。我们确实同意Dunning等人的观点，因为各种原因，针灸文献都适用于干针的一般性讨论。如我们先前所述，从数千种针灸试验中可以学到很多东西。然而，针灸对治疗疼痛有效的想法并不是其中之一。
令人失望的是，邓宁等人继续无视我们的主要论点，反对他们在反驳中误述的数据。为了解决细节问题，Dunning等人做出了广泛的论述， 无代表性的陈述，并试图被引用量淹没。我们提供了对试验设计，局限性和许多引文数据的详细描述和分析。 Dunning等人（以及我们参考的其他文献）引用的大量文献明确地与这样的说法相矛盾，例如“大量研究表明针灸可减轻疼痛和残疾。”
我们在他们的当前答复中看不到Dunning等人提到他们引用的事实 Vas（2012），Khosrawi（2012），Kumnerdee（2010），Yang（2009），Sim（2011），Melchart（1999），Fernández-Carnero（2010），Gonzalez-Perez（2012），Green（2008），Tough （2009年），艾尼希（Irnich）（2001年）， 艾尼希（2002），彻金（2009），麦克弗森（2004），科切特（2010）， 和 伊藤（2004）作为支持针灸的有力证据， 正如我们先前所展示的完全不表示针灸可用于治疗疼痛。除了对现有证据的误解和随后的虚假陈述外，这什么都不能视为。
给定可用的针灸文献数量，必须考虑全部证据。因此，我们几乎没有理由讨论个别试验，而不仅仅是讨论它们如何证明解释性偏见或较弱的试验设计容易产生假阳性结果的问题。 Dunning等再次无法确认 威格士（2012）, 曼海默（2010）和 柯比特（2013） 进行系统的评论，而是选择侧重于表面上支持其立场的广泛引用。我们必须重申一个事实，即 威格士（2012） 发现假针灸和真针灸之间的差异在100分制中仅5分，这在临床上无意义，可能归因于统计噪声。的 柯比特（2013） 网络荟萃分析在高质量的试验中表明，与假针刺相比，真正的针刺在100分制上可将疼痛减轻5个百分点，这回荡了针灸的惊人结果。 威格士（2012）。最后， 曼海默（2010） 发现“假对照试验显示出统计学上的显着优势；但是，这些益处很小，不符合我们为临床相关性设定的预定阈值，并且可能至少部分是由于不完全致盲引起的安慰剂作用。”进一步的亚组分析显示，与等待清单对照相比，其改善了14.5点，而先前建立的对临床意义的最低限度的重要改善为19.9分， Tubuch（2005）。将几乎所有干预措施与候补名单对照组进行比较，都有可能改善自我报告的症状，甚至针灸仍未达到临床意义。
Dunning等人在当前的回复中引用了另外三个系统评价 （Cao（2012），Ezzo（2001）和White（2007）） 审查了数量有限的假针刺对照试验，所有这些后来都被纳入最新的 维克斯（2012），曼海默（2010）和科贝特（2013） 评论以及 Derry（2006），Madsen（2009）和Ernst（2010） Dunning等的评论再次未能解决。正如我们多次显示的那样，这些评论中的实际数据表明，将针灸与适当的假手术进行比较时，结果是明确的，因为两者之间没有有意义的差异，与等待相比，针灸通常无法在临床上达到最小的重要改善。列表控件（如 柯比特（2013） 评论）。 马德森（2009） 还发现假针刺的类型，无论是浅穿透性的还是非穿透性的，对针刺止痛的功效没有有意义的影响，提示对针刺没有特异性作用。 卡普楚克（2006） 表示“‘针灸不应掩盖用针做的任何事情，包括挥舞针刺的借口，”。如 奥康奈尔（2009） 写道：“放针的位置，插入的深度或是否完全插入都无所谓。”因此，我们看到这样一个论点，即将假针灸比作普通针灸与假针灸被污染，因为假针灸可能是“活跃”的争论点。这也是证明实践合理的逻辑上的飞跃。如果假针灸实际上是“活跃的”，那么干预之间的具体应用和机制有何不同？如果两种干预措施都切实有效，那么两组的结果就会更大，更有说服力。
Dunning等人在没有对实际研究进行任何有意义的评估的情况下，引用文献作为针灸“支持”的另一个例子包括Haake等人对GERAC试验对腰痛患者的认可。几位不同的作者彻底嘲笑了该审判的严重不当结论。 (Goldacre2007, 恩斯特（2008）, 魔杖（2008） and（O’Connell，2009年）），我们希望将读者引导到这些写得很好的文章。
报价 魔杖（2008）:
作者选择在长期存在腰背痛的样本中比较针灸与常规医疗的有效性。在大多数人中，传统疗法很可能已经失败了，这为那些被分配给这一人群的人带来了相当大的nocebo效应。此外，针灸对参与者是一种新颖的干预手段，已知与特别强烈的非特异性作用有关，这种情况可能导致接受针灸的患者产生强烈的安慰剂反应。为了减轻这些对研究内部有效性的威胁，作者明智地选择包括一个假针灸组。结果清楚地表明，真假针灸与假针灸没有区别，对此结果的合理解释是，针灸对安慰剂无效。相反，作者指出，这是“明确”的证据，表明针灸优于传统护理，并声称该结果表明了一种新的，尚未确定的针灸作用机制。尽管大多数读者不会在此问题上对作者投以投机的一句话，但要使这成为讨论的主要重点既具有误导性，又不科学。
我们必须重申，在实际临床终点没有有意义结果的情况下，我们对讨论替代结局指标（如功能磁共振成像变化，某些化学物质的浓度以及其他生理指标）不感兴趣。尽管这些措施很有趣，但并未为使用没有明显临床益处的干预措施提供有力的支持。鉴于针刺是治疗环境中的神经系统输入，因此有望发现其生理指标，神经系统活动和脑部活动发生某些变化，但这并不是干预实际上具有有意义作用的主要支持。几乎任何输入都会导致从基线状态开始测得的某些生理变化，即使您是 死鲑鱼.
此外，目前没有必要讨论仅将针灸研究与其他干预措施（例如核心稳定，NSAID和深颈屈肌训练）进行比较的情况。 虽然效应大小在临床研究中非常重要，直接使用不同的测量方法比较不同干预措施的试验之间的效应大小是错误的，因为这是一种直接确定这些干预措施之间效应大小差异的方法。 不同研究之间效应大小的比较要复杂得多，并且取决于干预措施，测量的结果以及效应大小的计算方式。我们确信，围绕其他干预措施的研究和实施，存在一些需要讨论的问题。但是，当前的讨论集中在针刺治疗疼痛的特定功效和效力上，我们的答复仅集中在这个问题上。通过介绍这些比较，Dunning等人再次将重点从主要问题“针灸或针刺对疼痛的治疗有效吗？”其他话题遮盖了实际辩论，不支持他们的结论。即使针灸比其他干预措施具有更大的效果，也确实支持针灸具有任何功效。
收盘时
就目前而言，高质量试验的证据（随后进行系统地审查和分析）明确地提供了有关治疗功效的最可靠信息。这不值得争论，也不能被临床专业知识的证据作用所取代 （Howick 2011）。现在，这绝不是对临床实践无用的临床经验和专业知识的沉重打击。恰恰相反。但是，邓宁（Dunning）等人多次表明他们无法或不愿意准确地解释针灸文献。理查德·费曼（Richard Feynman）将科学描述为一种怀疑的文化，而上述评论数据给出了足够的理由来质疑针灸在许多情况下的有效性。试图合理化负面数据和继续针灸的假想，即假针灸通常是“活跃的”，这是荒谬的，而不是医生应如何证明其临床实践是合理的。
希望读者在认识到Dunning等人论证中的许多问题的同时，也可以从这次讨论中受益。考虑到Dunning等人的继续教育重点，我们并不希望他们改变对针刺痛苦问题的看法。那些对针刺或栅栏不太熟悉的人现在应该对现有证据的整体有更好的了解。最后，我们赞扬Dunning等人直接声明他们教授针刺课程（尽管它可能不会重复），但将继续强调这种情况如何导致对研究证据的不正确解释，尽管不一定是有目的的。邓宁（Dunning）等人的论证尝试说明了这一事实，因为他们的陈述与引用相比是不准确的。本篇文章旨在强调那些认为先验干预是有效的人，并且从教学中获得经济利益，面对抵制性数据并被迫回答有针对性的批评时所面临的固有挑战。缺乏风险会带来危险 个人均衡 并且我们认为这种话语清楚地说明了它们。
总而言之，仅凭临床经验并不能证明有效性，随后的临床经验也不能超越对疗效和有效性的良好对照研究。循证医学实践是多方面且复杂的，需要临床专业知识的临床和认知技能才能将全部科学知识应用于个体治疗。针灸研究表明，它在治疗包括膝盖骨关节炎在内的疼痛问题上并不特别有效。
肯尼思·韦纳雷PT，DPT
凯尔·里奇韦PT，DPT
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