Dunning等人写道：“本文的目的是在公共论坛上直接回应这些主张。”但是，在阅读他们的回复后，似乎他们直接回应本文中主张的想法是要提出一个论点。权威，试图通过冗长的方式证明证据，错误地描述了我们提出的观点，并将目标职位从实际的银河体育注册数据转移到对我们个人和职业信誉的人为攻击。我们认为Dunning等人的答复中没有任何内容足以解决PT in Motion文章的症结所在-Dunning等人错误地陈述了PT的发现 曼海默（2010） 和 威格士（2012） 系统评价，其中包括Dunning等人在其原始文章和最新文章中引用的许多试验 博客文章 .
“委内瑞拉和里奇韦声称银河体育注册不是一种有效的疼痛治疗方法；然而，正如Dunning等人在2014年的文献综述中已经详细介绍并很好地引用的那样，大量研究表明，银河体育注册可减轻疼痛和残疾。……Venere和Ridgeway对此提供了自己的个人见解。针刺引起的痛觉过敏”
我们发现有趣的是，唐宁（Dunning）抨击我们的文章为“观点”，但唐宁（Dunning）等人的原始PT in Motion文章，他们目前的答复以及他们的叙述性评论也有资格成为银河体育注册文学的集体意见。我们不确定Dunning等人为什么试图将银河体育注册文献的知情意见定性为否定性，或者为什么当他们也只是单纯地提出自己的意见时，它是否以某种方式从所提供的实际数据中删除。值得注意的是，除了热情地倡导科学和循证医学物理疗法外，我们没有干针刺和针刺的“游戏皮”。然而，邓宁等人对针刺以及其他辅助和替代医学做法（例如拔罐）的成功拥有重大的既得利益。无论是隐性还是显性，当存在重大利益冲突时，都有很大的解释偏见潜力 （Cook 2011，Kaptchuk 2003和O’Connell 2009）。这在他们对银河体育注册文献的选择性评估中很明显。
Dunning等批评我们的答复 “仅将他们的主张集中于一份出版物的部分发现，并仅用5个独特的参考文献来支持其立场。” 这不仅错误地描述了我们的文章，而且试图将目标职位从直接解决我们的主张转移开来，而是从冗长的举证立场上站不住脚。 Dunning等人在Twitter上获得了104条引文，表明他们的立场更加合理。这种被引用压倒的尝试通常与银河体育注册和其他补充医学和替代医学界的共同策略相吻合，以选择单个“阳性”（我们宽泛地使用此术语）试验，而忽略了各个试验本身的质量和特定干预的证据。我们的文章简洁地集中于Dunning等人在其PT in Motion文章中提出的误导性主张，并提供了他们引用的文章中的数据。假定引用的数量在某种程度上指示了内容的质量是错误的和荒谬的。质量比数量更重要。引用已被引用的系统评价和荟萃分析中已经包含的许多单独试验将是多余的。
以下针对银河体育注册试验中数千名受试者的系统评价（和系统评价的系统评价）的明确结果不符合以下观点： Derry（2006），Ernst（2010），Madsen（2009） 所有人都发现银河体育注册不过是戏剧性的安慰剂。 Dunning等人引用的单个试验值得仔细研究，因为它们似乎在解释中犯了重大错误。 Dunning等人似乎有过歪曲或误解针刺证据的历史，因为他们最初的叙述是 在引起有关期刊的编辑对有关膝骨关节炎和银河体育注册的主张的关注后，暂时从出版物中删除。同样重要的是要考虑针刺（后来包括在系统评价中）的许多个别试验中的问题，例如偏倚 （Vickers 1998和O’Connell 2009） ，而且方法论质量较差（ Derry 2006） 这使他们极容易出现误报 （Ionaddis，2013年）。
Dunning等人试图证明 曼海默（2010） 通过对他们的帽子进行第二次分析，我们再次感到Dunning等人的陈述不正确。 Dunning等人声称：“亚组分析发现，与几种有效疗法和候补名单对照相比，银河体育注册的疗效在临床上是相关的，作者认为骨关节炎患者将从银河体育注册中受益匪浅。”
让我们看一下实际数据。 曼海默（2010） 州：
与二级对照相比，银河体育注册治疗与骨关节炎疼痛的统计学显着性，临床相关的短期改善相关（-0.96，-1.19至-0.72； 100分制比假手术改善14.5分；绝对百分比变化14.5）百分比；相对百分比变化29.14％； 4个试验； 884位参与者）和功能（-0.89，-1.18至-0.60； 100分制比假手术改善13.0点；绝对百分比变化13.0％；相对百分比变化25.21％）。在针刺与“有监督的骨关节炎教育”和“医师咨询”对照组的正面比较中，银河体育注册与疼痛和功能的临床相关短期和长期改善相关。在将银河体育注册与“家庭锻炼/建议单”和“有监督的锻炼”进行比较的过程中，银河体育注册具有与对照组相似的治疗效果。银河体育注册作为基于运动的理疗程序的佐剂并没有比单独的运动程序带来更大的改善。仅在8个试验中报告了安全性信息，即使在这些试验中，报告的方法也很有限，方法也异质。
在评估数据时，我们发现等待列表控件的得分提高了14.5点。人们希望，与等待名单对照相比，几乎任何治疗方法都可以这种有限的方式改善主观疼痛报告。在PT in Motion文章中，我们引用了 Tubuch 2005 因为发现膝骨关节炎患者的0-100评分在临床上的最小重要改善是19.9，因此对这些二级分析结果的临床相关性提出了质疑。与传统的基于运动的物理疗法相比，银河体育注册与比较活跃的对照（如家庭锻炼）相比，显示出与对照相似的治疗效果，并且对结果的较大变化不负责任。
当实际的合并效应为空时，我们还必须引起对子组和次要分析的重大关注。当治疗的合并效应量较小时， 曼海默（2010） 分析表明，这是次要分析和子组最不合理的时候。正如汉考克等人所述，这是因为“一定比例的患者可以收到大的效果的唯一方法是，如果该治疗实际上对其他患者有害（与对照条件相比）”。 （Hancock 2009）。 考虑到初步分析的结果和上述资格，我们必须提出疑问，二次分析显示疼痛比候补名单控件改善了14.5点，是否有力地支持使用银河体育注册？我们认为不是。
Dunning等人也忽略了直接解决 威格士（2012） 我们在原始文章中强调的这项试验表明，假银河体育注册与真银河体育注册之间的差异在100分制上仅5分，无疑对临床无意义。 Dunning等人没有承认这一点，而是含糊地声称其中一些纳入试验可能是活跃的假性干预，而忽略了一个事实，即并非要求所有纳入试验均包含假性/安慰剂组（有助于扩大银河体育注册的效果大小），作者指出所纳入的试验存在相当大的异质性。两者都对系统评价的有效性构成了更大的威胁，并且有能力证明银河体育注册是一种有效的治疗方法。
在他们的答复中，Dunning等人似乎在引用文章时并未对它们进行质量审查，也不知道实际结果，因为他们的许多引用直接矛盾了他们的核心观点，即银河体育注册对疼痛患者有效。除了 Dunning等人对以上证据的误解 瓦斯（2012） 有证据表明银河体育注册可有效治疗背部疼痛，但作者指出“这三种银河体育注册方法之间没有差异，这表明真正的银河体育注册并不比假针或安慰剂针刺好。”另一个例子是由 曼海默（2007） 得出结论：“假对照试验表明，银河体育注册治疗膝关节骨性关节炎的临床短期利益无关。”在里面 柯比特（2013） 网络荟萃分析表明，在高质量的试验中，与假银河体育注册相比，真正的银河体育注册在100分制上可将疼痛减轻5个百分点，这回荡了临床无意义的结果。 威格士（2012） .
进一步的例子包括 霍斯拉维（2012） 在GSS得分四周后显示银河体育注册和假针之间的差异为16％， 库姆迪（2010） 声称这是一项功效试验，尽管内部有效性非常差（无相关对照组），并且对功能状态量表和症状严重程度量表的结果没有相关影响， 杨（2009） 没有假银河体育注册治疗组，因此无法确定对银河体育注册的真正效果的主张， Sim（2011） 在他们的系统评价中得出结论：“现有证据不足以说服银河体育注册是治疗腕管综合症的有效方法。”， 梅尔沙特（1999） 在他们的系统评价中指出：“八项比较银河体育注册和其他治疗方式的试验结果相互矛盾，并且证据的质量和数量尚不足以令人信服”， 费尔南德斯·卡内罗（2010） 在治疗后仅5分钟就观察了针刺的效果，这是临床实用性有限的研究设计 （Cook 2011） , 冈萨雷斯-佩雷斯（2012） 没有比较组，这再次表明Dunning等人的文献质量不佳支持银河体育注册疗法， 绿色（2008） 在他们的系统评价中写道：“银河体育注册对疼痛和功能的改善与接受假疗法2至4周的效果大致相同。” 艰难（2009） 写道：“尽管与安慰剂对照相比，针刺的荟萃分析结果未达到统计学显着性，但总体方向可能与干针刺治疗肌筋膜触发点疼痛的治疗效果相符。”这几乎不是振奋人心的认可。 伊尼奇（2002） 结果显示，疼痛减轻了1.0毫米（相当于100毫米），在临床上毫无意义， 艾尼希（2001） 表明银河体育注册在减轻疼痛方面不比假激光好， 彻金（2009） 写道：“目前尚不清楚银河体育注册或我们的模拟银河体育注册方法是否可提供重要的生理刺激或代表安慰剂或非特异性作用。” 麦克弗森（2004） 诊断出由气虚血瘀引起的腰痛，这是一种伪科学幻想， 考切特（2010） 在他们的系统评价中得出的结论是：“仅有有限的证据表明，干针刺和/或与足底跟痛相关的MTrP注射的有效性。但是，由于纳入研究的质量较差且性质各异，因此无法得出明确的结论。”并且值得注意的是 考切特（2013） 后来在PTJ上发表了一项随机对照试验，Dunning等人忽略了这一点，该试验显示伤害数字为3，治疗数字为4，也就是说，每3名接受干针刺疗法的患者都会经历一次这是一种不良事件，每接受治疗的四名患者都会有一个积极的结果。不幸的是，当接受干性针刺治疗足跟痛时，这种积极的结果仅限于临床上无关的作用。 伊藤（2004） 也有少数没有假手术组的受试者，因为由于这项研究的质量较差，因此无法得出与安慰剂分开的银河体育注册益处的确切结论。 一个人不需要接受银河体育注册方面的正规培训就可以证明所引用的研究质量差，并且通常与Dunning等人的中心观点相矛盾。
试图证明使用无效治疗的合理性的另一种常见方法是引用大量替代结果和基础科学试验。虽然Dunning等人引用的这些研究很有趣，但在大量临床研究数据的背景下，这些数据表明银河体育注册对如上所述的疼痛和残疾等实际临床终点没有有意义的影响，但最终它们并不能作为银河体育注册治疗的终点。在临床实践中实施针刺的理由。去引用 科尔昆 和Novella（2013） “在讨论替代结果（如功能磁共振成像研究或内啡肽释放研究）之前，我们没有任何意义，直到证明患者可以得到有用的缓解为止。现在很明显，他们没有。”
“据我们所知，Venere和Ridgeway没有接受过银河体育注册方面的正式培训，因此不会被视为使用银河体育注册治疗肌肉骨骼疾病中的疼痛和残疾的学术或临床专家。他们分别在家庭健康和急诊环境中工作，并且尚未在该主题的同行评审期刊上发表任何文章。因此，考虑到Sackett最初提出的循证实践的三大支柱，Venere和Ridgeway在银河体育注册诱发的痛觉过敏方面仅提供了自己的个人见解。”
我们认为有人需要接受正规培训或需要在银河体育注册领域发表研究来批判性评估并从现有文献中做出明智的决定，这一观点令人质疑。这是一种人为攻击，旨在破坏我们的个人和专业信誉，而不是直接解决我们提出的索赔和数据。我们希望，邓宁等人在教育工作者这一专业中具有突出的声望，而不是诉诸这种策略，可以具有更高的性格。值得注意的是，邓宁在推特上直言不讳地批评整脊半脱位模型，但据我们所知，他从未接受过整脊或半脱位模型的正式培训。但是，我们绝不会用这个事实来质疑他评估和解释这种治疗方法的生物学合理性，功效或效力的能力。尽管物理治疗师缺乏任何形式的外科手术或药物处方方面的正规培训，但理疗师也没有因声称手术或类鸦片药物可治疗慢性疼痛而受到批评。关于我们的执业领域和缺乏正规银河体育注册培训的声明是无关紧要的。
我们也不确定引用与基于证据的实践是否相关，或者我们仅提供了关于该主题的个人观点的想法是否相关。毕竟，Dunning的原始PT in Motion文章和此后续博客文章仅是意见。这不是银河体育注册或特定领域的正规培训的问题，而是能够准确解释最佳现有证据并将其整合到临床实践中的能力-这是Sackett基于证据的实践的核心理念。
最后，我们再次引用 科尔昆 和Novella（2013） :
最好的对照研究显示出一种清晰的模式，银河体育注册的结果并不取决于针头的位置甚至针头的插入。由于这些变量是定义银河体育注册的变量，因此唯一明智的结论是银河体育注册无效。其他所有因素都是临床试验的预期噪音，而这种银河体育注册研究的噪音似乎特别高。最简约的结论是，银河体育注册没有信号，只有噪音。”
现在该继续前进了。
肯尼思·韦纳雷PT，DPT
凯尔·里奇韦PT，DPT
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