在他的书中 循证医学哲学，杰里米·霍威克（Jeremy Howick）建议从以下方面重新定义循证医学：
循证医学需要将最佳研究证据与我们的临床专业知识以及患者独特的价值观和环境相结合
为了更好地阐明临床专业知识的作用：
循证医学需要临床专家来产生和解释证据，执行临床技能，以及将最佳的研究证据与患者的价值观和环境相结合。
精心设计了这一新特性，以突出临床专业知识的基本功能，同时贬低其证据作用。为什么需要进行这样的更改？因为孤立的临床专业知识在推断干预收益或损害的能力方面并不可靠。有助于临床专业知识的不受控制的观察结果充斥着诸如 安慰剂作用，自然历史和 草率的概括。当可以进行足够的比较临床研究时，当临床专业知识被分配为重要的证据角色时，这是有问题的。
在医学上，尽管有相关的临床证据，但如果对专业知识进行沉重考虑，仍可能导致不合标准的护理。一个这样的例子是，在临床实践中，孕妇可能会缓慢采用产前皮质类固醇处方给有早产风险的孕妇。 Howick详细介绍了几个杰出的例子，这些例子被用来忽略这种人群中触角类固醇的益处的早期证据。这个故事后来成为Cochrane徽标的灵感来源，您可以阅读更多详细信息 这里。尽管这种情况并非仅由临床专业知识引起的，而不是已发表的证据，但可以说明它可以帮助解决的问题。更广泛地说， Choudhry等 实际上发现，医生的经验越多，他们提供低质量护理的风险就越大。
物理治疗领域独特的一个例子是使用过时的被动试剂，例如超声波。缺乏 生物物理效应 和 临床效果 超声检查有据可查。尽管如此， 2007年的调查 接受骨科医师资格证的物理治疗师中，有83.6％的受访者可能使用超声波减轻软组织炎症，而68.8％的受访者可能使用超声波加强疤痕组织重塑。同样，还有其他因素导致无效治疗的继续使用，但是很明显，临床专业知识可以轻易地促进物理治疗领域中无效实践的延续。
这并不是说临床专业知识是没有用的。 Howick写道：“一种技能，专长遍及临床决策和研究过程的各个方面。”在物理疗法中，临床专业知识扮演着许多不可或缺的角色。以下仅是一些示例。
假设产生
干预措施表面上成功的观察结果是一个出色的假设生成器，以后可以在更可控的条件下对其进行测试。我们行业中一些最重要的人物是敏锐的观察者。杰弗里·梅特兰（Geoffrey Maitland）就是一个很好的例子。梅特兰作为临床观察员的超凡脱俗的能力提出了许多关于如何治疗患有肌肉骨骼疾病的患者的假设。随后，该方法已在各种随机对照试验（例如由 砰 和 戴尔。如您所见，梅特兰（Maitland）的临床专业知识为一种有价值的治疗方法提供了动力，该方法后来经过比较试验进行了适当的审查。他的观察和专业知识对理疗师如何处理肌肉骨骼疾病的影响是深远的。
解释，植入和执行
我们已经确定，在进行比较试验时，临床专业知识的证据价值有限。临床专业知识不可估量的地方是已发表证据的实际解释。能够批判性地评估研究方法，解释试验数据和科学素养的其他方面的能力对于临床决策至关重要。但是，仅仅能够分析试验的优点和缺点是不够的。正如凯尔·里奇韦（Kyle Ridgeway）所说， “研究知识并不意味着您可以应用它。”
临床医生可能会从高质量的公开证据中知道，用卡那利特复位技术可有效治疗阵发性良性阵发性眩晕。该知识可以单独使用，但对于真正有价值的专业知识来识别良性阵发性位置性眩晕患者，这些患者适合于小管再定位技术，并且需要随后执行该技术的能力，才是真正有价值的。要实施和执行临床实践研究中的知识，必须具备专业知识。
将患者价值与最佳证据相结合
由于人类，环境和社会的可变性，患者护理非常复杂。因此，正如杰里米·霍威克（Jeremy Howick）所言，“临床医生应规定哪种疗法（如果有）的问题与最佳疗法实际上是什么的问题不同”。在不断变化的环境中做出正确的临床决策的能力是临床专业知识的标志。考虑一下Howick在他的一本书中提供的一个示例，该示例描述了奥运会划船运动员由于在奥运会决赛前一天的严酷训练而遭受剧烈的下背部疼痛。隔离患者的价值观和情况，最好的治疗可能涉及停止加重活动。但是，可能是 最好 对于这个特定的运动员，疗法当然不是最可接受或最有效的疗法。专业的临床医生可以将最佳证据与患者价值和情况无缝整合，以提供最佳护理。
专长和治疗联盟
善解人意，积极倾听并为患者提供适当保证的临床医生正在展示临床专业知识。近来，在物理治疗界和医学界涌入了大量研究，表明治疗联盟可以成为治疗效果的有效调节剂。在2014年， Fuentes等 试图比较强化和有限治疗联盟对接受干扰电流（IFC）的慢性下腰痛患者疼痛强度的影响。他们将主题分为四组，如下所示：
他们发现，与有限治疗联盟组相比，增强治疗联盟组（活动和假干扰电流）患者的疼痛强度降低程度更大。他们还看到了剂量-反应关系，其中主动干扰电流+增强治疗联盟显示出最大的疼痛强度降低，而深水干扰电流+有限治疗联盟显示出最小的疼痛强度降低。
越来越多的证据突显了临床专业知识在提供富有同情心和个性化护理方面的作用。专家临床医生是积极倾听，能够充分表达患者抱怨并能够 止损.
在作为物理治疗师的工作中，有无数示例说明需要临床专业知识。要成为职业，我们应该采用 豪威克对循证医学的重新定义。这意味着要认识到临床专业知识在证据方面的作用有限， 专业知识必不可少的事实 在物理治疗的其他地方起作用。
对临床专业知识感兴趣吗？一定要看看Howick的书 循证医学哲学，太棒了。 Erik Meira，Joe Brence和Kyle Ridgeway也写了这个话题。您可以阅读Erik的帖子 这里，乔的 这里 和凯尔的 这里.
参考资料和进一步阅读
砰 MD，Deyle GD。有肩撞击综合征患者有监督运动与不进行手动物理治疗的比较。 J Orthop体育物理学院。 2000; 30：126–37
Baker，K.G.，Robertson，V.J.，&鸭子，F。 （2001）。治疗性超声综述：生物物理作用。物理疗法，81（7），1351–8。
Choudhry NK，Fletcher RH，Soumerai SB。系统评价：临床经验与医疗质量之间的关系。安实习生。 2005年2月15日； 142（4）：260-73。
戴尔 GD，Allison SC，Matekel RL，Ryder MG，Stang JM，Gohdes DD等物理疗法。 2005; 85：1301– 17。
Howick，J.（2011年）。循证医学的哲学。 BMJ书籍。
Fuentes，J.，Armijo-Olivo，S.，M。Funabashi，Miciak，M. A.，Dick，B.，Warren，S.…Gross，D. P.（2014）。增强的治疗联盟可调节慢性下腰痛患者的疼痛强度和肌肉疼痛敏感性：一项实验对照研究。物理疗法，94（4），477-489。
罗伯逊（佛罗里达州），&Baker，K。（2001）。超声治疗综述：有效性研究。物理疗法，1333-1350年。
Wong，R. a，Schumann，B.，Townsend，R.，&菲尔普斯（2007）。骨科认证专家的物理治疗师对超声治疗的使用情况的调查。物理疗法，87，986–994。 doi：10.2522 / ptj.20050392
照片由 克里斯·皮里洛